Il triage delle risorse: assegnarle come farebbe un medico d'urgenza

di Stefania Cordiani

Entriamo in un pronto soccorso qualunque. La sala d'attesa è piena: c'è un uomo che si tiene il petto con una smorfia, una ragazza con la caviglia gonfia appoggiata a una stampella improvvisata, un anziano che tossisce da tre giorni e una madre con un bambino febbricitante che dorme contro la sua spalla. Dietro un vetro, un infermiere fa domande e ha a disposizione un numero finito di medici che lo porta a prendere una decisione in circa novanta secondi, scegliendo chi passa avanti e chi deve aspettare.

Lo decide in base a un protocollo scritto condiviso che assegna a ogni persona un codice di priorità che è un giudizio sull'urgenza del suo bisogno rispetto alle risorse disponibili in quel momento.

Ora spostiamoci nella tua azienda. La "sala d'attesa" è la tua casella di posta, il piano di miglioramento, la lista delle azioni correttive aperte, le richieste dei commerciali, la formazione da erogare o l'audit interno da preparare. Le risorse (persone, ore, budget, attenzione) sono finite esattamente come i medici di un pronto soccorso. E la domanda è questa: chi fa il triage, da voi? Con quale protocollo? Scritto dove?

Nella maggior parte delle organizzazioni la risposta è imbarazzante: il triage lo fa chi urla più forte, chi sta più in alto nell'organigramma o, semplicemente, chi ha scritto per primo l'email. L'assegnazione delle risorse esiste ma è invisibile, non documentata e, soprattutto, non difendibile.

Il chirurgo che disobbedì alla gerarchia

Il personaggio da cui partire si chiama Dominique-Jean Larrey, un chirurgo militare al seguito degli eserciti rivoluzionari francesi prima e di Napoleone poi, che si trovò davanti a un problema di allocazione di risorse: pochi chirurghi, pochi strumenti, poco tempo e centinaia di feriti che arrivavano tutti insieme. Fino ad allora la prassi era duplice e, a pensarci oggi, doppiamente assurda: i feriti venivano raccolti solo a battaglia finita, anche a distanza di ore o di giorni, e le cure seguivano la gerarchia militare. Prima gli ufficiali, poi la truppa.

Larrey rovesciò entrambe le logiche. Con le sue "ambulanze volanti", carri leggeri che seguivano le truppe, portò il soccorso dentro la battaglia invece di aspettarne la fine e, soprattutto, stabilì una regola che nelle sue memorie di chirurgia militare enunciò con una chiarezza che ancora oggi fa impressione:

I feriti più gravi devono ricevere le prime cure, senza riguardo al rango o alla distinzione.

Dominique-Jean Larrey, Mémoires de chirurgie militaire et campagnes, 1812-1817

Fermatevi un attimo su questa frase, perché contiene una rivoluzione che va molto oltre la medicina. Larrey sta dicendo che le risorse scarse vanno assegnate secondo il bisogno, non in base al potere di chi le chiede. Sta togliendo la decisione di allocazione dalle mani della gerarchia e la sta consegnando a un criterio esplicito e impersonale: la gravità. È la nascita del triage, dal francese trier: smistare, fare la cernita.

Determinare non è fornire

Veniamo alla norma. Il punto 7.1 della ISO 9001 chiede all'organizzazione di "determinare e fornire" le risorse necessarie per il sistema di gestione per la qualità. Tutti si concentrano sul secondo verbo e nessuno sul primo. "Fornire" è la parte visibile (il budget approvato, la persona assunta, il software acquistato, ecc.) ma "determinare" è la parte faticosa: il lavoro analitico con cui si stabilisce di quali risorse c'è davvero bisogno, in quale quantità, con quale priorità, considerando (come chiede esplicitamente la norma) le capacità delle risorse interne esistenti e ciò che è necessario ottenere dall'esterno.

Il triage vive tutto dentro il "determinare" e questa separazione è il primo strumento operativo che vi consiglio di rubare alla medicina d'urgenza: trattate la determinazione delle risorse come un processo a sé, con un suo momento, un suo responsabile e una sua registrazione, invece di lasciarla implicita dentro le decisioni di spesa. Ne abbiamo parlato in termini generali nell'articolo sulla gestione delle risorse finanziarie, umane e tecniche nella ISO 9001; qui aggiungiamo il pezzo che di solito manca: la formalizzazione.

I codici del vostro sistema di gestione

Lo strumento operativo da costruire è la vostra scala di codici per le attività del sistema qualità. Bastano cinque livelli, definiti per iscritto, con criteri di assegnazione espliciti (impatto sul cliente, rischio per la conformità, rischio per la sicurezza, reversibilità del danno, scadenze cogenti) e con tempi massimi di presa in carico associati a ciascun codice, esattamente come fa il pronto soccorso.

Per fissare le idee, ecco come potrebbe suonare una scala del genere in una PMI manifatturiera:

Sono esempi, non un modello da copiare perché la vostra scala deve riflettere i vostri rischi. Notate, però, due proprietà che non sono negoziabili: ogni codice ha un tempo e l'assegnazione del codice è separata dall'esecuzione (esattamente come al triage, dove chi assegna il codice non è chi opera).

Undertriage e overtriage: i due errori hanno prezzi diversi

La medicina d'urgenza ha dato un nome ai propri errori di allocazione e ha deciso quanto è disposta a pagarli. L'errore di sottovalutazione si chiama undertriage: il paziente grave classificato come lieve che aspetta quando non dovrebbe. Si chiama overtriage l'errore opposto: il paziente lieve classificato come grave che assorbe risorse pregiate senza necessità.

Ora, l'aspetto davvero istruttivo è la soglia.

Per non lasciare indietro nemmeno un ferito grave su venti, il sistema accetta consapevolmente di sprecare risorse su un caso ogni tre o quattro. Si tratta di una scelta esplicita sull'asimmetria dei costi. Sbagliare per eccesso di prudenza costa denaro; sbagliare per difetto costa vite. E allora si stabilisce, per iscritto, da che parte si preferisce sbagliare.

Nel sistema di gestione spesso un anno si tagliano i controlli perché "costano troppo" (undertriage: e la non conformità grave passa) e l'anno dopo si controlla tutto in preda al panico (overtriage: e le persone migliori affogano in verifiche a basso valore). Lo strumento operativo è dichiarare la vostra asimmetria: per quali categorie di rischio accettate l'overtriage (cioè risorse abbondanti anche a costo di sprechi) e dove invece tollerate una sotto-assegnazione?

La ISO 9004, che al sistema qualità guarda con l'ambizione di un successo capace di durare nel tempo, ragiona da sempre in termini di uso intelligente delle risorse: ne abbiamo scritto nell'articolo sulla gestione delle risorse nella ISO 9004.

Il riesame di direzione come maxi-emergenza programmata

C'è un momento dell'anno in cui la direzione della vostra organizzazione è normativamente obbligata a fare triage: il riesame di direzione. Andate a rileggere il punto 9.3 della ISO 9001: tra gli output richiesti ci sono, testualmente, le decisioni relative alle necessità di risorse. È l'unico punto della norma in cui il vertice non può delegare né rinviare l'atto allocativo e va trattato per quello che è: il momento in cui tutti i pazienti in attesa vengono rivalutati insieme e le risorse ridistribuite alla luce dei dati.

Misurare il triage: tre indicatori per capire se funziona

Come per ogni processo, anche per l'assegnazione delle risorse servono dei buoni indicatori.