L'ANALISI DELLE CAUSE
Tutto sull'analisi delle cause
Grandezza caratteri: piccoli | medi | grandi
Nell'ambito della gestione della qualità ma anche della salute e sicurezza, dell'ambiente e dell'affidabilità, uno degli strumenti più preziosi per identificare la variazione delle prestazioni dei processi, dei prodotti e dei servizi è la Root
Cause Analysis (RCA) o analisi delle vere cause. In poche parole, la RCA è uno strumento progettato per aiutare
a capire non solo cosa si è verificato e come ma anche perché quell'evento è accaduto. Solamente quando un'organizzazione è in grado di determinare il motivo che ha scatenato una problematica, infatti, può individuare le misure correttive adatte a impedire che il problema si ripeta in futuro.
Fare un'analisi delle reali cause che hanno scatenato una problematica, aiuta a mantenere efficaci nel tempo i processi e a migliorare il sistema qualità. Il metodo si basa su un'analisi sistematica delle osservazioni e dei dati raccolti relativamente a uno specifico difetto del prodotto o
del servizio.
Affinché questo lavoro sia davvero utile è importante
cercare di liberarsi dei preconcetti e permettere a chi fa l'analisi di un problema per ricercarne le cause profonde di pensare del tutto liberamente, anche fuori dagli schemi. La vera causa, infatti, potrebbe non essere così facile da individuare e potrebbero volerci tempo e risorse ma vale sempre la pensa ricercare la causa reale, senza fermarsi a quella apparente che rischierebbe di far individuare una soluzione per risolvere la problematica che, a lungo andare, potrebbe rivelarsi inutile o addirittura dannosa. Per questo è meglio approcciarsi al problema da indagare cercando di distaccarsi il più possibile da ciò che si crede di sapere ed esplorare tutte le alternative, anche le più bizzarre.
Facciamo un esempio: immaginiamo che a un operatore sia stato chiesto di chiudere la valvola A e che lui abbia, invece, chiuso la valvola B. Un'indagine del problema poco accurata porterebbe, probabilmente, alla conclusione che la causa della problematica è un errore da parte dell'operatore. In effetti, se ci fermiamo alla superficie, senza scavare in profondità ("root" in inglese significa "radice" e la radice sta sotto terra)
quella riportata è una descrizione accurata di ciò che è accaduto e di come è accaduto. Tuttavia, se chi fa l'analisi delle cause si ferma qui, non ha sonda a fondo
il problema per capire le vere ragioni dell'errore e per evitare che si ripeta in futuro.
Nel caso specifico, potremo vedere che l'azione correttiva scelta è quella di riaddestrare l'operatore sulla procedura da seguire e di ricordare a tutto il personale che bisogna stare attenti. Va tutto bene e questa è sicuramente una strada percorribile ma tutto lo sforzo impiegato per arrivare a questa soluzione farà ben poco per prevenire che in futuro accadano eventi simili.
Gli errori, infatti, non capitano per caso e possono
essere ricondotti ad alcune cause ben definite. Nel caso
dell'errore della valvola, ad esempio, potremmo chiederci se la procedura è abbastanza chiara e se le valvole sono chiaramente etichettate. Verificate queste due prime condizioni, andremo a vedere se l'operatore conosce bene il
compito che stava svolgendo.
Più specifico sarà il motivo per cui si è verificato un problema, più facile sarà
formulare raccomandazioni che gli impediscano di verificarsi nuovamente. Ecco perché, nella definizione delle cause di un problema, dovrebbero essere evitate classificazioni come "errore dell'operatore", "guasto dell'apparecchiatura", "mancata aderenza alle politiche o alle procedure aziendali" o "fattore esterno" che non sono
sufficientemente specifiche da consentire al management di avviare
modifiche effettive. La direzione deve sapere
esattamente perché si è verificato un errore prima di avviare l'azione che possa prevenirne il ripetersi. Sostenere, ad esempio, che una mancata consegna delle parti
ai clienti sia imputabile al maltempo non sarebbe appropriato perché la direzione della vostra azienda non ha un controllo diretto sul meteo e, dunque, non può fare nulla perché, in futuro, non si verifichino più ritardi del genere. Le cause profonde sono quelle per le quali possono essere generate raccomandazioni efficaci.
I passaggi per applicare la metodologia
L'analisi delle cause si articola in quattro passaggi principali che prevedono quanto segue:
- la raccolta dei dati - il primo passo nell'analisi delle cause consiste nel raccogliere dati. Senza informazioni complete e senza una reale comprensione dell'evento accaduto, non sarà possibile identificare i fattori causali e le cause profonde associate all'evento La maggior parte del tempo speso ad analizzare un evento dovrebbe proprio essere speso per raccogliere i dati;
- la preparazione dei grafici dei fattori causali - creare questi grafici fornisce a chi sta indagando sulla causa di un problema una struttura per organizzare e analizzare le informazioni raccolte durante
la prima fase del processo e la possibilità di identificare alcune carenze
man mano che le indagini procedono. Il grafico dei fattori causali è semplicemente un diagramma di sequenza
con test logici che descrivono gli eventi precedenti
un evento, oltre alle condizioni circostanti. Qui sotto trovate un esempio preso dal web
La preparazione del grafico dei fattori causali dovrebbe iniziare non appena chi si occupa dell'analisi delle cause inizia a raccogliere informazioni sull'evento. Si inizia con un semplice "scheletro" del grafico e lo si modifica mano a mano che l'indagine procede, inserendo i fatti che si sono scoperti nel frattempo. Il grafico dovrebbe guidare il processo di raccolta dei dati, identificando quali informazioni servono. La raccolta dei dati continuerà fino a quando chi sta ricercando la causa scatenante del problema non sarà soddisfatto della completezza del grafico.
Quando il grafico è tracciato, si possono identificare gli scenari e gli attori che hanno scatenato il problema (i fattori causali). I fattori causali sono quei contributi che, se eliminati, avrebbero impedito l'insorgenza del problema o ne avrebbero ridotto la gravità. In molte analisi tradizionali, si tende a prestare attenzione solo al fattore causale più vicino nel tempo. Raramente, però, esiste un solo fattore causale perché gli eventi sono - solitamente - il risultato di una combinazione di fattori. Quando viene identificato un solo fattore causale, l'elenco delle raccomandazioni può non essere completo. Di conseguenza, l'evento potrebbe ripetersi perché l'organizzazione non ha imparato grazie all'indagine tutto quello che avrebbe dovuto imparare; - l'identificazione della causa principale - dopo aver identificato tutti
i fattori causali, bisogna iniziare a identificare la causa principale. Questo passaggio prevede l'uso di un diagramma decisionale chiamato
Root Cause Map di cui qui sotto riportiamo un esempio preso dalla rete.
Questa mappa struttura il processo di ragionamento di chi sta indagando sul problema che si è verificato, aiutandolo a rispondere alla domanda sul motivo per cui si sono verificati quei particolari fattori causali. L'identificazione delle cause alla radice aiuta a determinare le ragioni dell'evento; - la formulazione e l'implementazione delle raccomandazioni - in quest'ultima fase si presentano i risultati dell'indagine e si mostrano le tabelle di riepilogo delle cause principali per formulare le raccomandazioni che dovrebbero evitare la ricorrenza del problema. Nella tabella si riporteranno:
- una descrizione generale dei fattori causali
- le informazioni di base necessarie per comprendere la necessità di affrontare le cause individuate
- la Root Cause Map
- le raccomandazioni per affrontare ciascuna delle cause profonde identificate
L'analisi delle cause profonde, per certi aspetti, ricorda un po' le domande che fanno i bambini che formulano spesso quesiti comuni quali "Cosa?", “Come?” o “Perché?” nel tentativo di capire qualcosa in più e di soddisfare la loro curiosità. Si potrebbe dire che, a quell'età, stanno già utilizzando - inconsapevolmente- uno strumento della qualità semplice ma essenziale: lo strumento dei cinque perché. Lo strumento, in sintesi, consiste nel chiedere “Perché?” più volte (spesso più delle cinque volte che ne caratterizzano il nome) fino a quando non sembra esserci alcuna risposta ulteriore. A quel punto, l'ultima risposta trovata potrebbe essere la causa del problema. Questo strumento ci suggerisce di rallentare e non correre subito alle conclusioni. Un altro strumento che può essere estremamente utile per fare un'analisi delle cause è il diagramma causa-effetto.
I vantaggi dell'analisi delle cause
Tra i vantaggi indubbi del processo di identificazione delle cause alla radice di un problema c'è quello di prevenire problematiche simili a quelle che abbiamo affrontato e risolto e l'individuazione delle opportunità di miglioramento di un processo o di un'area specifica. Se, ad esempio, un numero significativo di analisi delle cause ha indicato problematiche relative all'approvvigionamento, si indirizzeranno le risorse a migliorare proprio questa parte del sistema qualità.
LA COLLANA DEI LIBRI DI QUALITIAMO -
"La nuova ISO 9001:2015 per riorganizzare, finalmente, l'azienda per processi" - Si aggiunge alla collana dei libri di QualitiAmo il primo testo che svela i segreti della futura norma.
Dalla teoria alla pratica: il secondo lavoro di Stefania Cordiani e Paolo Ruffatti spiega come migliorare la vostra organizzazione applicando la nuova norma attraverso i suggerimenti del loro primo libro
(Vai all'articolo che descrive il nuovo libro)"Organizzazione per processi e pensiero snello - Le PMI alla conquista del mercato" - Da una collaborazione nata sulle nostre pagine, un libro per far uscire le PMI dalla crisi.
L’ideatrice di QualitiAmo e una delle sue firme storiche spiegano come usare con efficacia la Qualità.
(Vai all'articolo che descrive il primo libro)
(Vuoi restare aggiornato gratuitamente sulla ISO 9001:2015? Visita ogni giorno la pagina che ti abbiamo linkato. Riporteremo quotidianamente tutti i nostri articoli sulla norma)