I problemi peggiori per il quality management sono quelli piccoli
Da Merlino a Davide: perché nel quality management le micro-deviazioni invisibili fanno più danni dei grandi problemi evidenti. Esempi concreti e strumenti operativi per intercettarle
Il mago che diventa bacillo
Ricordate la scena della Spada nella roccia, il film Disney del 1963? Merlino e Maga Magò si sfidano in un duello di trasformazioni. Le regole sono semplici: vince chi riesce a sopraffare l'altro trasformandosi in qualcosa di più forte. E così i due maghi iniziano a prendere le sembianze di creature sempre più grandi e potenti: tartaruga contro coccodrillo, granchio contro rinoceronte, tricheco contro elefante, topo contro tigre/serpente. Maga Magò, che non è esattamente nota per il suo fair play, si trasforma addirittura in un drago. Merlino sembra spacciato.
E invece, proprio in quel momento, fa la mossa geniale: si trasforma in un bacillo: la cosa più piccola e insignificante che possa esistere. Si infila dentro Maga Magò e la fa ammalare dall'interno. Partita chiusa.
Se ci pensiamo, la stessa logica attraversa tutta la storia della civiltà ed è ben tratteggiata nella storia di Davide e Golia che, letta attraverso la lente dello storico Arnold Toynbee, incarna esattamente lo stesso archetipo. Golia era l'equivalente antico di un sistema per combattere avanzato: enorme e apparentemente invincibile, la cosa più vicina a un cyborg che l'XI secolo a.C. potesse produrre. Eppure è bastata una fionda per stenderlo.
E poi c'è il caso più recente di tutti: un virus microscopico, il SARS-CoV-2, che ha paralizzato in pochi mesi l'intera macchina produttiva mondiale, sospendendo la mobilità, rallentando i consumi e mettendo in crisi catene di fornitura che sembravano indistruttibili. Il bacillo ha battuto il drago, ancora una volta.
Tutto questo ha un legame diretto con il quality management. Un legame che spesso ignoriamo proprio perché siamo troppo impegnati a cercare i draghi.
Il mito del "problema grande" e perché ci ossessiona
Le organizzazioni hanno una tendenza naturale, quasi istintiva, a concentrare risorse e attenzione sui rischi macroscopici. È comprensibile: un richiamo di prodotto fa notizia e un reclamo di un cliente chiave accende tutte le spie rosse ma questi sono i "draghi" del nostro sistema qualità e l'intera struttura di un sistema di gestione dovrebbe essere costruita per affrontarli.
Al contrario, mentre siamo tutti concentrati a prepararci per il drago, il virus è già dentrol'organismo, pronto a farci male.
Il nostro cervello è programmato per notare ciò che è grande ed evidente: un principio di incendio attiva immediatamente tutte le risposte di emergenza, com'è giusto che sia, ma un modulo compilato male, spesso, non attiva nulla, anche se è molto più probabile che a causare il prossimo problema serio sia il secondo e non il primo.
La sociologa americana Diane Vaughan ha dato un nome scientifico a questo fenomeno dopo aver studiato il disastro dello Space Shuttle Challenger nel 1986, chiamandolo "normalizzazione della devianza": il processo attraverso il quale comportamenti inizialmente riconosciuti come anomali diventano gradualmente accettabili.
I tecnici della NASA sapevano che le guarnizioni O-ring dei booster avevano problemi alle basse temperature e lo sapevano da anni, ma siccome ogni lancio precedente era andato bene nonostante il problema, quella deviazione dallo standard era stata normalizzata, diventando la nuova normalità. Fino al 28 gennaio 1986, quando non lo è stata più.
Cinque "bacilli" quotidiani che mettono in ginocchio la qualità
Facciamo qualche esempio quotidiano, delineando cinque situazioni che si ripetono nelle aziende di ogni dimensione e settore e che, prese singolarmente, non sembrano gravi ma sono pronte a diventarlo, nel tempo.
Il copia-incolla dal lotto precedente
L'operatore deve compilare il rapporto di produzione del lotto 2471: ha fretta e il modulo è lungo e ripetitivo. Così apre il rapporto del lotto 2470, quello del giorno prima, cambia il numero e salva. Fatto.
Peccato che la temperatura ambiente quel giorno fosse diversa e che la materia prima provenisse da un fornitore diverso, con un certificato di analisi diverso.
Sulla carta, il lotto 2471 è stato controllato in ogni suo aspetto ma, nella realtà, quel lotto non è mai stato davvero verificato: la verifica esiste solo sulla carta.
3.2 Il font cambiato nell'etichetta
Un grafico riceve l'incarico di aggiornare il layout delle etichette di un prodotto per modernizzare il look. Lavora bene e il risultato è esteticamente buono ma, nel passaggio dal vecchio al nuovo template, un'informazione critica (un allergene), è diventata meno leggibile a causa del font più piccolo e del contrasto con lo sfondo che è diminuito.
Il contenuto, tecnicamente, è identico ma è cambiata la leggibilità e questo, nel mondo della qualità, non è un dettaglio estetico ma una funzione.
3.3 Lo "0" che sparisce nella conversione del file
Un cliente invia le specifiche tecniche di un componente in formato PDF. L'ufficio tecnico le riceve e le riporta manualmente nel gestionale aziendale. Una tolleranza critica, scritta chiaramente nel documento originale come 0,05 mm, diventa 0,5 mm nel sistema: uno zero in meno ma un ordine di grandezza di differenza.
Nessuno confronta il file originale con il dato inserito nel gestionale, perché il processo prevede un passaggio di inserimento manuale che tutti considerano di routine. Il pezzo viene prodotto, controllato, e risulta "conforme" (conforme al gestionale, ovviamente).
3.4 La foto "quasi uguale" nel catalogo online
Il reparto di sviluppo prodotto ha aggiornato un articolo: il colore ha una sfumatura lievemente modificata. Il prodotto fisico è stato aggiornato, così come la scheda tecnica e il codice a magazzino. Sul sito di e-commerce, però, la foto è ancora quella della versione precedente perché nessuno ha pensato di aggiornare anche quella, dato che non rientra nelle responsabilità di chi ha gestito la modifica tecnica.
Il cliente ordina basandosi su ciò che vede e riceve qualcosa di leggermente diverso.
3.5 Il campione di riferimento scolorito
In molte aziende manifatturiere si usa un campione fisico per verificare il colore del prodotto finito: l'operatore confronta il pezzo appena prodotto con il campione approvato e decide se il colore è conforme.
Il campione, però, è esposto alla luce da mesi e, lentamente, si è scolorito. Nessuno lo nota perché lo vede ogni giorno e la deriva è così graduale che l'occhio umano si adatta.
Il risultato è che lo standard si è spostato senza che nessuno l'abbia notato. Non c'è stato un momento in cui qualcuno ha detto "accettiamo un colore più chiaro" perché il campione si è semplicemente degradato e con lui lo standard dell'intera produzione.
L'effetto domino: da una micro-deviazione alla crisi sistemica
Ciascuno dei cinque esempi appena descritti, preso singolarmente, può sembrare un incidente isolato o, al massimo, un caso sfortunato ma il punto non è il singolo episodio: è il meccanismo che si innesca quando queste micro-deviazioni vengono tollerate.
Un sistema sicuro è fatto di molteplici barriere difensive, come fette di formaggio svizzero impilate una sull'altra. Ogni fetta ha dei buchi (imperfezioni o sviste) ma, siccome i buchi del formaggio non sono allineati, il sistema nel suo complesso tiene. Il problema nasce quando le micro-deviazioni quotidiane allargano lentamente i buchi e, giorno dopo giorno, li spostano fino a farli allineare. A quel punto, un singolo evento. anche banale, attraversa tutte le barriere e diventa un disastro.
Davide aveva un metodo: piccoli strumenti per intercettare i piccoli problemi
Torniamo per un momento alla storia di Davide perché la lezione più importante di quella vicenda non è che il piccolo può battere il grande (questo è il risultato): la lezione vera è nel metodo. Davide si è presentato davanti a Golia con uno strumento diverso, semplice ma preciso se maneggiato con disciplina.
Lo stesso vale per le micro-deviazioni da intercettare nel quality management: non servono sistemi più sofisticati ma trumenti diversi, pensati specificamente per il livello di dettaglio in cui vivono questi problemi.
Eccovi quattro "fionde" che funzionano concretamente.
La regola del "mostrami, non raccontarmi"
C'è una domanda che non produce mai informazioni utili: "avete fatto il controllo?". La risposta sarà sempre sì, anche quando il controllo è stato fatto male o non è stato fatto affatto. La domanda, infatti, così formulata, ha una sola risposta socialmente accettabile e questa risposta è "sì".
La versione efficace è completamente diversa: vai fisicamente nel punto in cui il controllo dovrebbe avvenire e chiedi all'operatore di mostrartelo in tempo reale. Osserva come impugna lo strumento di misura, guarda dove legge il valore e nota se confronta il risultato con la specifica o se lo registra meccanicamente.
La rotazione del controllo
Uno dei meccanismi più potenti per intercettare le micro-deviazioni è anche uno dei più semplici: far eseguire un controllo qualità a qualcuno che normalmente non lo fa.
Potrebbe trattarsi dell'addetto al magazzino che, per un giorno, verifica la linea di confezionamento o dell'impiegata dell'amministrazione che assiste a un collaudo. L'occhio fresco, non assuefatto alla routine e non addestrato a considerare "normali" le piccole anomalie che chi lavora lì ogni giorno ha smesso di notare, è uno strumento di rilevazione formidabile.
Il confronto incrociato
Una volta alla settimana, per dieci minuti, due persone di reparti diversi si scambiano un documento e lo controllano a vicenda. Ad esempio, il preventivo dell'ufficio commerciale viene riletto da chi sta in produzione e la scheda tecnica della produzione viene rivista da chi gestisce i reclami dei clienti.
Il principio è lo stesso per cui nessun autore dovrebbe correggere le proprie bozze: chi ha generato un documento è il meno adatto a trovarne gli errori perché l'occhio vede ciò che la mente ricorda di aver scritto, non ciò che è effettivamente scritto. Chi vive a valle del processo e dovrà lavorare con quel documento, però, vede immediatamente ambiguità e incongruenze che per l'autore sono invisibili.
La domanda scomoda alla macchinetta del caffè
L'ultimo strumento non è uno strumento nel senso tradizionale del termine ma un'abitudine: durante le pause, ad esempio davanti alla macchinetta del caffè, chiedete ai colleghi "c'è qualcosa che ti dà fastidio nel tuo lavoro e che non hai mai segnalato?".
Le risposte che emergono in quei contesti non escono mai nelle riunioni formali perché nelle riunioni c'è il capo, si verbalizza e c'è il timore di sembrare quello che si lamenta. Alla macchinetta del caffè, invece, le difese si abbassano, e vengono fuori frasi come: "sai che il sensore della linea 3 ogni tanto dà dei valori strani, ma se lo spengo e riaccendo torna a posto"; oppure "il fornitore X ultimamente consegna sempre un giorno in ritardo, ma il magazzino non lo segnala perché tanto compensano con la scorta.
Ciascuna di queste frasi è un segnale debole, un germe che lavora indisturbato perché nessun sistema formale è in grado di intercettarlo.