Il forum sulla Qualità di QualitiAmo

[federigo]

Ciao a tutti,
nella gestione ormai purtroppo quotidiana delle Non Conformità di prodotto spesso mi trovo a dovermi controntare con gli operatori quando c'è un problema di produzione.
Quando il problema è ancora "caldo" è imprescindibile non ricorrere alla verifica sul campo, con i lavoratori di processo, per capire la reale root cause di un'anomalia.
Dietro l'errore umano spesso (molto più spesso di quanto si creda) si celano: marginalità di progetto, processi al limite, procedure non aggiornate o non chiare, strumentazione obsoleta, strumenti inadeguati, condizioni ambientali non opportunamente confortevoli, scarsa luminosità, manutenzione non sempre effettuata ecc. ecc. ecc..
Eppure faccio sempre molta fatica a far emergere le criticità di un processo.
L'operatore sottoposto ad intervista tende quasi subito a chiudersi a riccio e a non dare quell'effettivo valore aggiunto che è in grado di fornire; l'impressione è che più che intervistati ci si senta interrogati.
Mi potreste consigliare delle letture o qualche esempio di intervista "costruttiva"?
Ho cercato un po' qui e là nei vecchi topic del forum, ma non ho trovato molto.
Grazie,
Federigo.

[QualitiAmo - Stefania]

Ciao Federigo, benvenuto.

Hai provato a cercare sul sito l'approccio da mantenere durante un audit? In quegli articoli credo tu possa trovare facilmente qualche consiglio da mettere in pratica nella tua quotidianità...

Questa è la raccolta di testi che vengono fuori con la parola chiave "audit" ma puoi cercare anche "vetrifiche ispettive" e altro.
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Stefania - Staff di QualitiAmo

ISO 9001:2015 - SI AGGIUNGE ALLA COLLANA DEI LIBRI DI QUALITIAMO IL NUOVO TESTO CHE SVELA I SEGRETI DELLA FUTURA NORMA



IL PRIMO LIBRO NATO SULLE PAGINE DI QUALITIAMO



HAI DATO UN'OCCHIATA AL REGOLAMENTO DEL FORUM PRIMA DI SCRIVERE IL TUO MESSAGGIO?

[federigo]

Ciao Stefania,
grazie per i consigli, alcuni articoli sono molto interessanti (la regola dei cinque minuti è illuminante).
Federigo

[Slender Man]

L'errore umano è una "causa universale". Tutto è errore umano.
Anche un pezzo fallato perche' si è rotto l'utensile che lo produceva deriva dall'errore umano di chi lo ha progettato il processo, e da chi ha validato la progettazione.

Detto questo l'errore umano non è per me accettabile come chiiusura di una NC. Ho sempre preferito la faccia tosta di chi mi diceva che mettere quel processo a zero difetti non era strategicamente considerato pagante, e quindi si preferiva mettere un filtro a valle. Processi pieni di filtri a valle, ma ok. Almeno è onesto. Preferisco quello a "errore umano" a cui segue sempre "sensibilizzazione dell'operatore" come azione correttiva. Il che introduce altri potenziali difetti (choc anafilattico? depressione? che succede quando uno è poi troppo sensibile?) e devi mettere un dispenser di antistaminici, o un video con i film di Govi.

Insomma, se uno non ha voglia di fare una seria analisi di root, che scriva qualcosa sull'oroscopo di quel giorno. Vale tanto quanto l'errore umano, e almeno ci si diverte leggendolo.
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"It's my way, or the highway." (James Dalton, Esq.)
"Manly hearts to guard the fair" (Job Description)

[2p71828]

personalmente una volta mi adeguavo alla consuetudine automotive in cui l'errore umano (quello dell'operatore) non esiste ed è sempre una lacuna del sistema (mezzi, controlli, organizzazione del lavoro etc).
Poi osservando il mondo farmaceutico e medico ho notato come un approccio più pragmatico fosse prima classificare l'errore umano e poi gestirlo.

Fondamentalmente classifico gli errori umani in tre categorie

a) volontari, b) di memoria e c) maldestrezza

Per i volontari distinguo altre tre sotto classi:
a.1) opportunità, a.2) sabotaggio e a.3) mancanza di mezzi/strumenti.

a.1 Opportunità: l'operatore scopre una maniera che secondo lui porta al medesimo risultato ma gli risulta meno gravosa,

a.2 Sabotaggio: oltre all'ovvio desiderio di nuocere all'azienda, potrebbe non avere nulla da perdere se non esegue l'operazione (esempio fine contratto, prossima delocalizzazione etc)

a.3 Mancanza di mezzi/strumenti: per sopperire ad una mancanza di mezzi /strumenti (potrebbe anche essere l'aver dimenticato gli occhiali da vista a casa) l'operatore non può seguire le procedure prestabilite per cui si "arrangia"

Per quelli di b) memoria distinguo tra
b1) consapevoli
b2) inconsapevoli

b1) consapevoli: sono quelli in cui l'operatore non si rende conto di non ricordare e va ad "intuito"
b2) quelli inconsapevoli sono quelli in cui ricorda male, a volte ciò capita per stanchezza, ed è convinto di aver operato secondo procedura

Per la c) maldestrezza distinguo tra incapacità momentanea (vedi effetti stanchezza, alcol) o sopraggiunta (esempio malattia) ed entrambe possono essere inconsapevole o consapevole, perchè a volte l'operatore non ha coscienza del risultato non corretto del suo operato.

ora a fronte di tutta questa casistica pensare di avere un sistema a prova di errore, etc. etc. risulta alquanto difficile.

Ovviamente l'automotive spingerà ad un sistema automatico di rilevazione dell'errore a sistemi “esperti” etc.
tuttavia se consideriamo i costi e che alla fine stiamo svilendo le capacità dell'operatore che opererebbe come una “scimmia“/macchina, il fattore competitivo dell'azienda è la capacità di progettare e realizzare linee il più automatiche possibile sempre ammesso che non si abbia a che fare con produzioni di pochi mesi all'anno altrimenti i costi di ammortamento divengono impossibili.
La mia provocazione allora diviene: siamo sicuri che il nostro fattore competitivo non sia proprio la manualità e la conseguente capacità di adattamento a continue modifiche/richieste da parte del cliente?
Se così fosse, forse l'errore umano è una causa “accettabile” in un 8D. Ovviamente dovremmo dotarci/sviluppare strumenti di gestione/”educazione” che vadano oltre alla “sensibilizzazione” (=ho avvisato l'operatore dell'accaduto e quanto mi è costato) e che per il momento anche per me sono difficili da elencare.
probabilmente i nuovi tools saranno un mix tra, per esempio, un processo di autocontrollo da parte dell'operatore, check list, istruzioni visive, follow up, assistenza, spostamento di personale ad altri incarichi etc senza arrivare però agli automatismi.
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=fixed(exp(1);5)
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[Paoloruffatti]

Ciao 2p
apprezzo il tuo sforzo di standardizzazione delle cause di un errore umano: tutto bello, ma sono d'accordo con Slender man:L'ERRORE UMANO NON ESISTE
Se ti chiedi semplicemente PERCHE' scoprirai che c'è sempre una causa dietro (ricordi i 5 why?).
Tu l'hai anche codificata dicendo ad esempio che uno ha dimenticato a casa gli occhiali e quindi "si arrangia".
Lasciamo perdere le altre CAUSE come lo strumento non adatto perchè sarebbe troppo facile risponderti (una documented information precisa, cioè il ciclo di lavoro, risolverebbe il problema; ovvio che se uno non legge il ciclo..... ma che ci sta a fare un moderno Responsabile di Processso o un vecchio Capo Reparto?
Secondo me invece di codificare gli errori umani mi sembra molto più produttivo cercare di evitarli con una organizzazione del lavoro più seria....... come suggerisce la nuova ISO 9001:2015.

Se vuoi, a parte, ti racconto di una organizzazione giapponese qui a attorno a Padova che ha risolto questi problemi brillantemente .....
Ciao e buona giornata
Paolo

[federigo]

Grazie mille a tutti per gli approfondimenti,
non volevo però focalizzare l'attenzione sull'errore umano di cui ho anche un bel libro di James Reason "L'errore umano" appunto (nel quale tra l'altro si fa una categorizzazione tipo quella che suggerisce l'amico 2p71828).
Concordo con Paolo e Slender che chiudere una NC con sensibilizzazione dell'operatore significa nascondere il vero problema; nell'azienda dove lavoro le non conformità chiuse in questo modo erano a centinaia nei tempi passati, ora l'approccio è completamente diverso.
Mi interessava però maggiormente studiare qualche soft skill di "gestione dello stress" dell'intervistato.
Ciao e di nuovo grazie,
Federigo.

[Slender Man]

@2p:

dici

[Portello]

[Paoloruffatti]

... sta ovviamente a te chiedergli bene il PERCHE! ....e te lo dirà sempre se gli ricordi la massima che ho inventato io dopo 25-30 di esperienza come consulente, eccola:

"Ricordati che chi sbaglia è SEMPRE messo in condizione di sbagliare da una cattiva o addirittura mancante organizzazione"(salvo sabotatori ,ma costoro si smarronano sempre da soli)

Tu dirai -"si...ma la distrazione è sempre in agguato....."

E io ti rispondo che se un operaio può distrarsi o può magari comportarsi con pigrizia di non fare 4 passi in più per andare al suo banco, aprire il cassetto e leggere il documento, che ovviamente non può mancare, che gli dice che cosa fare è perchè l'organizzazione non ha studiato i rimedi a "prova di stupido" (in giapponese si dice "poka Joke").

Nel caso pigrizia infatti se uno è costretto ad andare a leggere, gli si mette un video in cui c'è il documento più vicino dei 4 passi! (diciamo basta che alzi la testa e legga nel video sempre acceso) di dove lavora (basta definire con le righe gialle o altri mezzi, dove l'operaio si deve mettere per fare una attività come ad esempio un stazione della linea di montaggio.

Se vuoi andiamo avanti con mille esempi ,ma il succo è che l'organizzazione deve studiare bene chi e come deve fare un lavoro e dargli tutte le istruzioni per farlo (la nuova ISO 9001 la chiama "documented information")
Ciao
Paolo

[mascalzone79]

[rhox]

io vivo quotidianamente una realtà diversa dalla classica, ovvero lavoro in un'azienda che per 9 mesi l'anno è composta da 30 persone fisse e per 3 mesi l'anno gravitano circa 600 stagionali.
dire che l'errore umano non esiste in una situazione simile è purtroppo difficile: i sistemi informatici non possono essere blindati perchè sono frutto di grosse personalizzazioni o utilizzo di programmi con semplici campi note (quindi non si può differenziare nulla di quanto viene scritto), le referenze prodotte sono circa 500 e il 50% personalizzate sul cliente (quindi tutte frutto di manipolazioni a mano dell'ufficio produzione), sottostiamo a problematiche di fornitura/ritardi/aumenti improvvisi/ecc per cui capita di dover sostituire i pezzi mancanti, ecc
tutto questo sommatelo a persone che lavorano qua dentro per 3 mesi, qualcuno con buona volontà, altri con scarso impegno..

purtroppo dire che non è un errore umano quando una persona digita manualmente un codice alfanumerico sbagliato su un programma che non è blindabile o che manda avanti in produzione una scatola vuota perchè al suono di un allarme non controlla l'effettiva motivazione... mi viene difficile!!
e ovviamente questo crea un enorme problema a livello di azioni preventive

[2p71828]

Premessa
non tutte le NC sono da "estirpare" a tutti i costi. Se ragioniamo così falliamo entro un anno. Ci vuole sempre un calcolo di costi e benefici.

Il boom cinese ci ha insegnato che più che la qualità conta il prezzo o meglio il prezzo/costo può ammettere una difettosità latente.
(molti dei più "puri", quelli dei 6sigma , 0 PPM che ti rompono le scatole negli audit poi si riforniscono anche dai paese emergenti+oriente)

se iniziano a dire che è sempre colpa dell'Azienda, che sempre bisogna ricorrere al poka yoke etc rischiamo di impantanarci perchè le soluzioni saranno più costose di tutta la commessa

supponiamo che un operatore la notte prima di venire al lavoro abbia festeggiato e si sia ubriacato. Cosa dovrei fare come Azienda: testare il tasso alcolemico all'ingresso del turno? verificare la velocità di reazione/ riflessi?
arriva uno dopo un secondo lavoro (per esempio sta eseguendo lavori in casa). che gli faccio un test psicofisico?

(provate nel mondo informatico a parlare di poka yoke nella programmazione.)

se il danno prodotto dall'operatore è limitato è giustificabile che si cerchi di limitarlo senza "estirparlo" perchè la seconda è troppo onerosa.

Per inciso ogni 1000 registrazioni/misurazioni una persona normale commette oltre tre errori, molto spesso non si evidenziano perchè si tratta di inversione di cifre decimali che generano un numero all'interno della tolleranza o si tratta di misurazioni errate che comunque indicano come conforme un prodotto che lo è. Cosa dovremmo fare? mettere uno o due controllori che verifichino tutte le registrazioni? raddoppiamo i controlli con due attori diversi?

se parliamo di sicurezza e impatti sulla salute queste cose si fanno e si devono fare perchè le conseguenze sono enormi. Ci sono check list , doppi/tripli controlli e controllori, software di controllo, sistemi automatici di rilevamento etc etc, ma su una commessa da 10000 euro cosa si vuole?
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[Paoloruffatti]

Bravo 2P:
in una delle novità (nelle 69 definzioni: non ricordo più quale) della ISO 9001:2015, per la prima volta si dice che la soluzione del problema deve tenere conto dei COSTI, quindi, se sei un commerciale che lavora per la sua azienda (e non per un'altra come hanno di vizio alcuni degli appartenenti a questa casta) devi prevedere una certa diffettosità che non deve superare un certo valore (specie nell'automotive dove vogliono fare ad ogni passo dei contratti capestro, a danno del solito fornitore frolloccone!)

Quindi il dipendente che piglia una sbornia una volta ogni tre anni può provocare un danno che dovrebbe essere almeno mitigato dalle ppm che permette il contratto: se uno, invece, piglia la sbornia un giorno si ed un altro pure ...beh, allora intervieni in altri modi!
Ciao
Paolo